各定點醫療機構：
根據《棗莊市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構執行基本醫療保險政策規定考核暫行辦法》（棗勞社發〔2000〕185號）和《滕州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議文本》、《關于進一步完善醫療保險定點藥店管理的通知》（滕勞社發〔2010〕3號）等規定，市人力資源和社會保障局、財政局、衛生和計劃生育局、食品藥品監督管理局、物價局五部門組成考核工作小組，于2016年2月下旬通過實地查看、查閱臺賬等方式，并結合日常監管情況，對全市47家定點醫療機構2015年度醫療保險工作進行考核，現將考核情況通報如下：
一、整體情況
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1、住院：2015年，參保職工在我市26家定點醫院住院治療27340人次，較2014年增加1160人次，增幅4.4%；住院醫療費總額22468萬元，較2014年增加679萬元，增幅3.1%，其中應支付統籌基金16760萬元，較2014年增加293萬元，增幅1.8%；參保人員個人負擔5708萬元（包括個人全部或部分負擔的藥品費、檢查治療費、醫療服務費和起付標準以下的費用），平均個人負擔率為25.4%；整體報銷比例為74.6%，較2014年降低1%。
2、門診慢性?。?015年，參保職工在6家定點藥店發生慢性病門診購藥211708人次（含醫院及批準轉外門診就醫），較2014年增加7231人次；慢性病門診醫療費總額6384萬元，較2014年下降145萬元；應支付統籌基金4706萬元，較2014年下降281萬元。在定點醫院發生慢性病門診購藥23519人次，慢性病門診醫療費總額1323萬元，應支付統籌基金1018萬元，較2014年下降411萬元。
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1、住院：2015年，參保居民在我市47家定點醫院住院治療156419人次，較2014年減少1889人次，下降1.2%；住院醫療費總額79801萬元，較2014年增加1426萬元，增幅1.8%，其中支付統籌基金44473萬元，較2014年增加560萬元，增幅1.3%；參保人員個人負擔35328萬元（包括個人全部或部分負擔的藥品費、檢查治療費、醫療服務費和起付標準以下的費用），平均個人負擔率為44%，統籌基金報銷比例為56%。
2、普通門診：2015年，全市各鎮街定點醫院、各社區衛生服務中心、各村級定點衛生室共發生居民醫保門診治療570190人次，門診總費用9519萬元，共報銷門診醫藥費4524萬元。
3、門診慢性?。?015年，參保居民發生慢性病門診購藥56369人次，慢性病門診醫療費總額2524萬元，應支付統籌基金1541萬元。
二、主要成效
從考核結果看，多數定點醫療機構對醫保工作高度重視，主動參與醫保管理的積極性增強，能夠認真履行服務協議，提高服務質量，積極配合醫保處開展醫保付費方式改革，控制不合理費用支出。特別是整合后居民醫保新制度運行的第一年，醫保在調節利益，引導行為等方面發揮著越來越重要的作用；醫保支付方式的改革，發揮了醫保對供需雙方的引導作用，既保群眾健康，又保行醫規范。各定點醫療機構在院內醫?？己思霸u價體系的建立、醫保檔案管理的規范、居民醫保標示標牌的統一等規范基礎管理方面做了大量工作，成效顯著，主要體現在以下幾方面：
?。ㄒ唬┽t保工作重視程度大幅度提高。2015年，各定點醫療機構特別是鎮街定點醫院能夠按照市醫保處要求，統一更換了居民醫保標示標牌及相關印章、印鑒，對新的居民醫保政策廣泛宣傳，同時配合鎮街人社所進行居民醫保參保繳費工作。大部分醫院結合實際情況，重新制訂了醫保病人就醫結算流程，極大方便了參保居民就醫。多數定點醫療機構能積極配合醫保處的監督、檢查和審核，對存在的問題也能及時整改。各定點醫療機構能按要求做好醫保病人的費用結算工作；及時按月與醫保處做好醫療費用結算工作；醫院重視醫保信息化管理，妥善維護醫保結算終端軟硬件。
?。ǘ┲鲃訁⑴c醫保管理的積極性增強。有的醫院在簽訂醫保服務協議之后，主動召開醫院相關會議研究協議條款和內容，細化院內醫保管理考核辦法，明確對各科室的醫?？己四繕?，將協議規定的方方面面落實到醫療服務行為的全過程，建立了較為科學合理的醫保管理網絡，制訂了較為科學的醫保管理獎懲制度并加以實施，充分調動醫院各科室主動參與醫保管理的積極性，將醫療費用控制在較為合理的范圍之內。
?。ㄈ┽t療服務行為進一步規范。多數定點醫療機構能按照醫保三個目錄的規定做好項目對應工作。在提供醫保目錄外的藥品、醫療服務項目時征求參保人員或家屬意見，簽訂知情同意書。出院帶藥按照協議規定執行，向參保人員提供費用清單。醫療文書的書寫進一步規范，醫囑記錄與費用清單相符，化驗檢查報告單按規定粘貼，較好地執行醫療護理技術操作規程。貫徹因病施治的原則，基本能做到合理檢查、合理用藥、合理治療。對參保人員住院能認真核對醫保證件的姓名、照片，拍攝床頭照，并填寫核對表，較為有效地防范了冒名住院情況的發生。
（四）不合理支出進一步減少。大部分定點醫療機構嚴格按照省、市物價部門規定標準合理收費。有的醫院對達不到收費標準和內涵的項目主動降費，如部分鎮街衛生院床位費按12元/天收??；高值醫用耗材及手術費等治療項目按照規定標準計費，醫?；鹬С龊侠?。有的鎮街衛生院醫保病人住院次均費用較2014年有大幅下降，同類別醫院醫保病人住院次均費用降幅明顯，各項指標控制在較為合理的范圍之內，進一步減輕了老百姓的個人負擔。2015年，醫保處在相關定點醫院的配合下，進一步完善醫保付費方式改革，對部分綜合性醫院實行了按人次定額結算的付費方式，對?？漆t院實行了按床日結算的付費方式，對鎮街醫院實行了總額控制下的按人頭付費方式改革，涉及到的醫院提出了很好的建議，結合各自醫院實際、認真分析各項指標，切實擠出不合理醫療費用支出的水分，達到了醫、保、患三方滿意。通過近年來醫保付費方式的完善，我市城鄉居民醫保制度整合過渡平穩、運行順利，實現了醫?；鹗罩胶?、略有結余的目標。
?。ㄎ澹┽t保服務進一步便捷。多數鎮街醫院、社區衛生服務中心和部分市級醫院開展實行了“先治病、后付費”醫療服務模式，減輕了患者在醫院需全額交納住院押金的負擔，減輕了參?；颊哔Y金周轉壓力，方便了參保患者看病就醫，受到了參保人員和社會輿論的一致好評。絕大多數定點醫療機構實行了醫保“即時結算”，即對參保人員的住院和門診醫療費當場報銷；在住院、門診慢性病、普通門診費用結算方面實現了“三個即時結算”，受到了參保群眾的高度認可。簡化參保人員辦事流程，對于符合省內異地聯網條件的參保人員，及時告知他們到社保服務大廳或所屬鎮街醫保辦辦理聯網備案手續；部分醫院將醫保服務窗口與住院處合署辦公，簡化流程、實行一站式辦結，方便了群眾；有的鎮街醫保辦在鎮街衛生院（中心）實行了普通門診一站式報銷方式。大部分村級衛生室實現了居民醫保普通門診醫療費用聯網即時結算，村級衛生室即時結報率達到78%。
?。┒c藥店雙定簽約管理措施落到實處。各藥店能夠按照雙定簽約管理的要求，安裝了店內視頻監控系統，對選擇到定點藥店購藥的門慢病人嚴格管理，杜絕了串換藥品、空填起付線、超病種范圍售藥等違規行為，建立了門診購藥登記簿，及時報銷門慢患者發生在醫院的門診醫療費用，對符合條件的轉外病人及時登記備案、辦理轉診手續。店內配備了專門人員對醫保病人進行結算服務，設立了購藥登記簿。
三、存在問題
?。ㄒ唬┒c醫療機構醫療行為仍需進一步規范。少數醫院決策層對醫保政策理解、管理措施不到位，導致醫保控費指標執行不理想、費用不合理支出；個別醫院住院次均費用、平均床日費等指標明顯偏離同級別、同類醫院；有的醫院院內醫保醫師的獎懲制度只停留在表面，落實不到位；部分醫院醫務人員對醫保政策不熟悉。主要表現為一是部分醫院入院標準掌握不嚴格，存在降低入院門檻現象；二是少數醫院存在過度醫療現象，部分藥品使用不規范，如抗生素、活血化瘀類中成藥重復使用、用藥指征不明確，存在過度檢查現象，導致基金不合理支出；三是部分醫院醫療文書書寫不規范，存在醫囑記載內容與實際費用清單不一致、項目缺失等現象；四是部分醫院收費不盡合理，檢查中發現，有的醫院未嚴格執行物價收費標準，隨意提高手術費等項目標準，個別醫院高值醫用材料加價嚴重超標，有的醫院仍收取取暖費、空調費，有的醫院收費項目名稱及編碼未嚴格按照物價部門規定執行，存在合并收費、設立項目單獨收費等情形。
?。ǘ┒c醫療機構醫保服務水平仍需進一步提升。部分鎮街醫保辦僅局限于同醫保處的往來結算和對參保患者的費用結算上，在基金安全上未能有效發揮其協調、監督、管理等職能作用，在少數醫療機構以逐利為目的的環境下，導致醫保辦履行管理職責難度較大，過度醫療等違規行為得不到有效遏制；個別定點藥店存在報銷尺度不統一、購藥登記簿使用及檔案管理不規范、參保病人投訴等現象。
四、整改意見
?。ㄒ唬┻M一步強化主動控費意識。各定點醫院要加強對醫保政策的學習，充實院內醫保經辦力量，完善內控機制，主動開展自查，對發現的問題及時進行整改，切實提高服務水平和醫療質量，壓縮不合理費用支出。個別指標控制不好、超標嚴重的定點醫療機構要認真分析原因，借鑒同級別同類醫療機構管理經驗，出臺管理辦法，努力將各項指標控制在較為合理的范圍之內。
?。ǘ┻M一步規范醫療服務行為。各定點醫院要通過各種措施規范醫療服務行為，做到合理收費、合理用藥、合理診療，杜絕開大處方、濫檢查等違規情形。鎮街醫保辦要將村級衛生室的普通門診聯網即時報銷做為近期重點工作加以完善。各定點藥店要嚴格按照雙定簽約管理的規定對參保人員辦理轉診及報銷手續，嚴把藥品采購關、質量關，杜絕從非法渠道收購藥品；要加強對門慢患者購藥的把控，嚴格按照病種范圍及使用劑量審查處方藥品，杜絕隨意擴大藥品使用范圍及用量，積極與慢病患者溝通并合理引導，及時登記造冊。
各定點醫療機構要以此次年度考核為契機，根據年度考核現場反饋情況和本次通報內容，組織相關科室集中分析研究，認真對照反饋及通報內容，開展自查自糾、認真落實整改，不斷規范醫療服務行為，切實為參保人員提供優質服務，確保我市醫保工作健康持續發展。
附件1：
關于定點醫療機構2015年度考核結果的通報.doc
魯公網安備37048102006682號
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