關于對醫保定點醫藥機構進行年度考核的通知
發布時間：2017-01-19 來源：人社局 作者：人社局
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各醫保定點醫藥機構：
根據《棗莊市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（棗莊市政府56號令）、《棗莊市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構執行基本醫療保險政策規定考核暫行辦法》（棗勞社發〔2000〕185號）、《滕州市城鎮基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議文本》、《關于實施<棗莊市居民基本醫療保險暫行辦法>有關問題的通知》（棗人社發〔2014〕68號）的規定，近期將對各醫保定點醫藥機構2016年度執行醫保政策和協議情況進行考核，現將有關事項通知如下：
一、組織領導
本次年度考核工作由市人力資源和社會保障局牽頭，成立“定點醫藥機構考核工作領導小組”，市人力資源和社會保障局局長朱紹邦同志任考核小組組長，市人力資源和社會保障局、財政局、衛生和計劃生育局、食品藥品監督管理局、物價局等部門有關人員為考核小組成員，考核工作由市醫療保險事業處具體組織實施。
二、考核目的
通過檢查考核，不斷強化各定點醫藥機構遵章守法意識和自律意識，規范服務行為，提高服務質量，確保醫療保險政策、規定的落實，有效遏制各種違規現象的發生，確保基金合理使用、制度平穩運行，保障廣大參保人員的合法權益和基本醫療需求。
三、考核內容
具體考核內容及標準見附件。其中村級衛生室（服務站）考核標準供鎮街參考，各鎮街可根據本鎮街實際自行確定。
四、考核范圍
本次考核范圍包括滕州市醫療保險定點醫院、定點藥店、各鎮衛生院、各街道社區衛生服務中心。
各村級定點衛生室、社區衛生服務站的考核工作由所屬鎮（街道）醫療保險經辦機構（鎮街醫保辦）負責。考核小組每鎮街僅抽查1—2個衛生室（服務站）作為鎮街考核內容的延伸。
五、考核方式
（一）定點醫藥機構年度考核總分值為100分，采取定點醫藥機構自查、現場考核和日常監管三個層面相結合的方式進行；三個層面的分值各為100分，計入考核總分值的權重分別為自查20%、現場考核50%、日常監管30%。
（二）自查階段由各定點醫藥機構對照《考核評分表》（附件），逐條進行自查得分，自查《考核評分表》和書面年度總結報告加蓋定點醫藥機構公章，于2017年1月25日前上報市醫療保險事業處（標題用二號黑體字，正文用三號仿宋體字，紙張統一用A4），同時將電子版報市醫保處醫保管理科郵箱（ybc5502879@163.com)。各鎮街醫保辦要將轄區內村級衛生室（服務站）考核結果一并上報。
各定點醫藥機構應嚴格按照考核標準進行自查，對自查得分與現場考核得分差距較大、故意隱瞞違規情形的，給予批評，并將自查分值給予相應扣減。
（三）現場考核時間為2月6日至2月14日，各單位具體考核時間另行通知。
（四）現場考核程序
1.聽匯報：聽取定點醫藥機構年度工作情況匯報。
2.查資料：根據考核標準，查閱有關文件、病歷檔案等相關材料。對住院病歷的抽取，由考核組在醫院病案室抽取10—50份，同時調取相應的費用明細清單，對其檢查分析結果綜合運用。
3.看現場：考核組人員深入病房、門診、醫技科室進行檢查，并采取問卷、詢問等形式，了解基本醫療保險制度的執行情況。
4.匯情況：各考核小組將現場考核情況反饋給被考核單位，考核結束后對照考核標準與各組互通情況，進一步修正并初步確定考核評分。
5.確定考核結果：市考核工作領導小組聽取各考核組的情況匯報，市醫保處結合日常監督檢查、費用審核結果進行打分，形成最終考核分值，以通報形式公布。
（五）加分獎勵。對各定點藥機構在醫保管理工作中開展的各項創新性工作，如醫院建立內部主動控費機制、藥店建立專門處方審核室并配備專職審核人員的，實施的各項“便民、利民”措施獲得參保人員好評的，或受到上級業務部門表彰的，各定點醫藥機構自行申報，由市考核工作領導小組綜合評價后確定加分分值，分值上限為20分。
六、考核結果運用
（一）定點醫藥機構預留保證金返還比例與考核結果掛鉤。
（二）預留保證金返還：各定點醫藥機構最終確定的總分值，按下述規定兌現預留保證金。
1.總分值90分（含90分）以上的定點醫藥機構，全額返還預留保證金；總分值95分以上，管理規范，服務信譽好，合理控制醫療費用的醫藥機構，在各級評先樹優中優先推薦；
2.總分值90分（不含90分）以下的定點醫藥機構，每少1分扣預留保證金1%；
3.總分值70分（不含70分）以下的定點醫藥機構，除按以上規定扣除預留保證金外，暫停簽訂協議3個月并公示，責令限期整改；
4.總分值60分（不含60分）以下的定點醫藥機構，全額扣除預留保證金，不再簽訂協議，按有關規定和程序取消定點資格并公示。
（三）各定點醫藥機構對考核結果如有異議，可在接到考核結果15日內，按有關規定申請復議，逾期不申請復議的視為同意。
市醫療保險事業處根據考核結果于考核結束后20個工作日內兌現預留保證金。
七、2016年內被滕州市級以上（含滕州市級）通報批評的定點單位，取消評先樹優資格。
八、對定點醫藥機構的“暫停協議、取消定點資格”處理，包括暫停或取消該定點醫藥機構職工、居民醫療保險協議或定點資格。
九、考核結果在考核結束后向社會公示，并作為年終獎評、信用等級評定以及下達2017年各項業務指標、簽訂2017年服務協議的重要依據。考核檢查發現的問題，除按本通知扣分外，如《協議》或另有政策規定，再按有關規定一并處理。
各定點醫藥機構要高度重視本次考核工作，加強組織領導，搞好協調配合，確保考核工作順利進行。對組織領導不力，消極對待、阻撓干擾考核工作的單位，考核小組將提請市政府通報批評并追究單位負責人責任。
二〇一七年一月十六日
附件：
2016年度考核評分表.xls
魯公網安備37048102006682號
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